从口服药向胰岛素转换的策略改变治疗方案

   英国前瞻性糖尿病研究（ＵＫＰＤＳ）显示，由于β细胞功能逐渐丧失，在不调整治疗方案的情况下，保持良好的血糖控制变得越来越困难。一项ＵＫＰＤＳ亚组分析纳入了４１００例新近诊断的２型糖尿病患者，在治疗３年后，磺脲类、二甲双胍或胰岛素单药治疗组的患者中，不足５５％的患者空腹血糖（ＦＰＧ）＜１４０ｍｇ／ｄｌ或ＨｂＡ１ｃ≤７．０％。在９年的随访期结束时，磺脲类或二甲双胍单药治疗组中只有２５％的患者能够达到血糖控制目标。相反，在胰岛素单药治疗组中，４２％的患者ＨｂＡ１ｃ≤７．０％。另一项ＵＫＰＤＳ亚组研究，对超过２７００例２型糖尿病患者随访了６年，其中３０％服用磺脲类和２２％服用二甲双胍的患者，由于出现高血糖症状或ＦＰＧ≥２７０ｍｇ／ｄｌ而改用胰岛素治疗。

   研究者指出，随着２型糖尿病的进展，内源性胰岛素生成减少，许多患者最终需要补充胰岛素以获得良好的血糖控制。传统的观点认为，只有在２型糖尿病的晚期，口服药联合治疗失败后，才开始胰岛素治疗。但是，大量的研究证实，２型糖尿病患者β细胞衰竭之前，在口服药基础上及时加用胰岛素治疗以维持良好的血糖控制，能为患者带来明显的临床益处，包括预防高糖毒性、保护现存的β细胞功能、阻止或延缓微血管和大血管并发症的发生等。

   开始胰岛素治疗

   有证据显示，每天１次注射长效胰岛素，对初次应用胰岛素的患者来说，不仅简单易行，而且可获得单纯口服药治疗难以达到的血糖控制水平。

   近期的一项研究比较了睡前ＮＰＨ、清晨甘精胰岛素、睡前甘精胰岛素与每天１次格列美脲合用的疗效。研究共纳入６９５例口服药治疗血糖控制不佳（基线ＨｂＡ１ｃ９．１％）的２型糖尿病患者。结果显示，清晨甘精胰岛素组１７％、睡前甘精胰岛素组２３％和睡前ＮＰＨ组３８％的患者出现夜间低血糖，而且清晨甘精胰岛素组４３％的患者达到ＨｂＡ１ｃ＜７．５％的血糖控制目标，而其他２组仅为３３％。作者推测，可能因为医生和患者对夜间低血糖的担心使得睡前ＮＰＨ和甘精胰岛素组的患者未严格遵守治疗方案，而导致了该试验结果。本研究提示：（１）与ＮＰＨ相比，甘精胰岛素的夜间低血糖发生率更低；（２）甘精胰岛素的持续作用时间可达２４小时；（３）积极的降糖治疗才能让大多数患者获得理想的血糖控制。

   可见，在口服药基础上加用每天１次的长效胰岛素制剂，操作简单且易被患者接受，是２型糖尿病患者早期应用胰岛素的好方法。

   调整胰岛素剂量

   计算２型糖尿病患者开始长效胰岛素治疗时的剂量有２种常用的方法。一种为Ｈｏｌｍａｎ和Ｔｕｒｎｅｒ法，根据患者ＦＰＧ水平决定长效胰岛素的开始剂量（表１）。另一种方法是根据患者体重和高血糖程度计算开始剂量。

   ＮＰＨ或甘精胰岛素的最初剂量通常为１０Ｕ／天或根据实际体重按０．２Ｕ／ｋｇ／天计算。然后，每２或３天根据ＦＰＧ调整胰岛素剂量，同时还需适当调整口服药的剂量使白天的血糖水平获得良好控制。

   若增加基础胰岛素的剂量仍不能获得充分的血糖控制，则可能需要改用多次胰岛素注射方案或基础／餐时胰岛素方案（见图１）。对患者来说，应认真监测血糖，为医生提供调整治疗方案的依据。