胰岛素泵治疗和持续皮下葡萄糖监测系统

　　2004年8月3日－8月10日，国际著名糖尿病专家Ｄｒ．ＡｌａｎＭａｒｃｕｓ受美敦力公司邀请，先后在北京、成都、上海和广州进行了关于糖尿病治疗与管理新进展的巡回演讲，对胰岛素泵和持续皮下葡萄糖监测系统在糖尿病治疗中的优势进行了总结。Ｄｒ．ＡｌａｎＭａｒｃｕｓ还和与会的中国专家进行了交流。

　　美国南加州Keck医学院内分泌与糖尿病部教授Ｄｒ．ＡｌａｎＭａｒｃｕｓ　　

　　糖尿病已经成为世界范围内的流行性疾病，自1980年到2002年，全球糖尿病患者人数翻了一番。糖尿病起病隐匿，糖尿病及其并发症已成为人类健康的重要威胁之一，消耗大量的健康资源。如果一个人在40岁时被诊断为糖尿病，则其预期寿命将减少12年(男性)或14年(女性)，同时生活质量也将显著下降。糖尿病不仅影响成年人，随着肥胖儿童人数的增长，青少年2型糖尿病患病率亦有明显升高。Ｈｏｔｕ等的调查显示，美国青少年2型糖尿病患病率已从1996年的1．8％迅速增长为2002年的11％。目前，全世界都面临糖尿病带来的巨大挑战，糖尿病治疗领域需要不断开发新技术和新方法。

　　目前胰岛素治疗和

　　血糖监测中存在的问题

　　尽管我们已经了解到糖尿病所带来的危害，但是糖尿病治疗率和达标率仍非常低。以世界三大糖尿病大国印度、中国和美国为例，未得到良好控制的糖尿病人数2000年分别为3100万、2000万和1700万，预计到2030年这些数字都将增加1倍。1型糖尿病和多数2型糖尿病患者都需要胰岛素治疗。胰岛素治疗方案的理想模式是模拟体内正常生理的胰岛素分泌模式，即基础分泌和餐时分泌相结合。目前主要使用的基础胰岛素有长效胰岛素、中性鱼精蛋白(NPH)胰岛素、甘精胰岛素和Ｄｅｔｅｍｉｒ胰岛素。Ｓｃｈｏｌｔｚ等利用钳夹技术测定葡萄糖输注量来比较不同胰岛素在同一个体不同注射次数之间吸收的变异性，结果显示不同胰岛素均存在不同程度的吸收变异率，NPH胰岛素为59％，甘精胰岛素46％，Ｄｅｔｅｍｉｒ胰岛素27％，而只有胰岛素泵持续皮下输注的胰岛素能够称得上金标准，其变异率小于2．8％。

　　糖尿病治疗尤其是强化治疗很重要的一点是自我血糖监测，目前多采用每天多次指血血糖测定。无论是正常人还是糖尿病患者，其血糖都存在波动，正常人在很小的范围内波动，而糖尿病患者可存在大范围波动。尽管每天多次指血血糖测定可以测定多达5～7个点，但反映出来的仍只是各个单点的血糖，不能完全反映出血糖全天的变化和趋势，会漏掉很多低血糖和高血糖时段。而持续皮下葡萄糖监测系统(CGMS)不但可以很好地解决这一问题，而且还能够对治疗的调整提供更多有用的信息。

　　胰岛素泵治疗的优势

　　胰岛素泵治疗(CSII)在糖尿病治疗中的优势在于既能够给予机体持续的基础量胰岛素输注，同时又能灵活地保证每次进主餐和加餐时给予餐时胰岛素注射量，最大程度地模拟胰腺在正常生理模式下的胰岛素分泌模式，使血糖维持稳定，且大多数患者所用胰岛素剂量较每日多次注射(MDI)相比有所减少。Ｒａｓｋｉｎ等对使用CSII和MDI的糖尿病患者进行了生活质量问卷调查，内容包括疼痛、社交限制、多生活干扰程度、普遍满意程度、灵活性、方便性和经济负担等，调查的结果都倾向于采用CSII治疗。

　　Ｐｏｕｗｅｌｓ等分析了8例2型糖尿病患者，CSII治疗前平均每天胰岛素用量为1．7±0．9Ｕ／ｋｇ／天，ＨｂＡ1ｃ为12％，改为CSII治疗后ＨｂＡ1ｃ持续下降，1个月时下降到8％，6个月时维持在7％，观察1年ＨｂＡ1ｃ稳定，胰岛素剂量维持在1．1±0．6Ｕ／ｋｇ／天，且体重无增加。

　　甘精胰岛素是长效胰岛素类似物，是目前使用较为理想的基础胰岛素。Ｄｏｙｌｅ等观察在儿童糖尿病患者中使用甘精胰岛素和CSII治疗的效果，结果显示CSII治疗组的ＨｂＡ1ｃ明显低于甘精胰岛素治疗组。

　　上述研究和调查充分显示出CSII治疗在成人和儿童糖尿病治疗中良好的血糖控制作用。

　　控制血糖的目的在于控制糖尿病的长期并发症，控制血糖波动包括餐后血糖漂移对于控制糖尿病急慢性并发症都是至关重要的。Ｍｏｎｎｉｅｒ等分析了空腹血糖和餐后血糖对ＨｂＡ1ｃ的贡献，分析结果显示ＨｂＡ1ｃ在10．2％以上时空腹血糖对它的贡献率达到60％，当ＨｂＡ1ｃ在7．3％～8．3％之间时空腹血糖的贡献率占50％，而当ＨｂＡ1ｃ小于7．3％时空腹血糖的贡献仅占25％(图1)，这项分析研究对于降低血糖的治疗措施的选择具有重要意义，意味着ＨｂＡ1ｃ较高的患者应选择以控制空腹血糖的药物为主，而ＨｂＡ1ｃ接近正常时应选用针对餐后血糖的药物或治疗手段。前面我们已经提到女性患糖尿病之后预期寿命的减少要大于男性，其中可能的原因是女性患糖尿病之后心血管疾病的患病率和死亡率增高。流行病学研究显示，女性的餐后血糖要高于男性，这可能是造成上述结果的原因之一，CSII治疗对于血糖平稳控制、减少餐后血糖漂移起到很重要的作用，从这一意义上讲对预防糖尿病的并发症和降低死亡率也是非常重要的。CSII通过智能控制餐前大剂量的给药方式，以达到更好控制餐后血糖的目的。Ｃｈａｓｅ等比较了1次大剂量(餐前10分钟)、2次大剂量(50％餐前10分钟，50％餐后90分钟)、双波(70％餐前10分钟，30％餐后2小时内)、方波(2小时内)胰岛素注射方案对血糖的影响，结果显示从最佳到最差的注射方案依次为双波、1次大量、2次大剂量和方波，但是方波注射方案适用于参加宴会等进餐时间较长的情况(图2)。

　　CSII治疗还能够显著提高患者的依从性，治疗高血压的药物一年后的依从性最高只有64％，而CSII治疗的依从性为97％。如此高的依从性是高效治疗的保证之一。

　　持续皮下葡萄糖监测的临床应用

　　CGMS能够每隔5分钟收集一次皮下组织的葡萄糖水平，已经证实其和血糖的变化具有很好的相关性，证实能够反映体内血糖的变化情况。利用CGMS系统可以发现平时很难发现的夜间低血糖和过高及过低的血糖波动，利用这样的血糖监测系统加上CSII治疗能够很快使患者的血糖得到控制。已有的研究显示，使用每天多次血糖监测对于改善2型糖尿病患者ＨｂＡ1ｃ没有太大的作用，相反，使用CGMS系统监测血糖却能明显降低2型糖尿病患者的ＨｂＡ1ｃ。

　　糖尿病治疗的未来——人工胰腺

　　人们一直在探求胰岛素治疗的理想模式：按照血糖自动调整胰岛素的输注量。目前能够达到这一要求的是胰岛或胰腺移植，但胰岛或胰腺移植不仅价格昂贵，而且需要使用大量免疫抑制剂。到目前为止包括埃德蒙顿研究在内，胰岛移植受者的存活时间也只有数年。植入式CGMS系统持续监测血糖，加上智能CSII根据血糖和患者对胰岛素的敏感系数来自动调整胰岛素的输注量，这就构成了未来的人工胰腺系统。该系统目前已在欧洲和美国进行临床试验，在不久的将有可能应用于临床治疗。这种CGMS监测系统置于患者的血管之中，不仅可以测定血糖，同时还可监测血氧饱和度、血氧分压、血液ｐＨ值等，对于患者急症抢救和及时发现病情变化均具有重要作用。