糖尿病患者治疗的选择:PCI还是CABG

   来自法国的Spaulding认为,因为糖尿病患者往往合并多支血管病变,所以,冠脉搭桥术(CABG)是治疗糖尿病患者的传统选择。过去,采用球囊扩张治疗,就是具有创伤小和效价比好的优点,但PCI仍不能与CABG相比。

   冠脉支架诞生后,增加了糖尿病患者接受介入治疗的比例。ARTSⅠ试验显示,尽管入组患者接受PCI或CABG术治疗后的生存率没有差异,但是,对糖尿病患者亚组的分析结果表明,接受外科治疗患者的预后似乎更好。

   随着使用药物支架的经验增多和药物治疗的进展,近年来涉及到糖尿病患者的几项临床试验结果显示,评价治疗糖尿病患者的最佳选择,PCI已经处在了有利地位。

   DIABETES研究是第一项采用药物支架治疗高挑战性的、完全针对糖尿病患者的临床试验。这是一项独立的、多中心的随机研究,以明确糖尿病患者采用雷帕霉素药物洗脱支架(Cypher)的疗效是否优于金属裸支架。1年的结果显示,Cypher支架组(80例)的靶病变血运重建率(TLR)仅为7.5%,金属裸支架对照组(80例)则为35%(P<0.0001);主要心脏不良事件(MACE)发生率为11.3%对38.8%(P<0.0001),Cypher支架组更好。研究TLR与糖尿病状态的关系,在NIDDM亚组(7.4%对32.1%,P=0.009)和IDDM亚组(7.7%对40.7%,P=0.001),Cypher支架都显著降低了TLR率。

   新近完成的一些头对头试验,ISAR-DIABETES以及其他两个试验(ISAR-DESIRE和SIRTAX)的亚组分析,包括一项完全入选糖尿病患者的试验,均比较了Cypher支架和紫杉醇药物支架的疗效,同样都提供了对糖尿病患者选择药物洗脱支架的有用信息。

   独立完成的ISAR-DIABETES研究随机纳入250例患者,分别接受Cypher支架或紫杉醇支架治疗。根据测量支架内和支架段的晚期丢失发现,Cypher支架可以显著抑制内膜增生。这个结果使得Cypher支架组再狭窄率显著降低(6.9%对16.5%,P=0.03)。所有这些可解释为Cypher支架组需要再次行介入治疗的比率显著降低(TLR:6.4%对12.0%)。回顾其他头对头研究中糖尿病亚组的结果,如ISAR-DESIRE(支架内再狭窄)和SIRTAX,都证明了这个趋势。

   尽管这些研究都清楚地证明了选择性的糖尿病患者接受药物洗脱支架的卓越预后,但是,针对糖尿病多支血管病变患者选择CABG还是药物支架治疗仍然存在争论。

   近来,对ARTSⅡ研究中糖尿病亚组的分析结果显示,创伤更小的介入治疗与CABG治疗的预后相似。近来的结果证实,到12个月随访时,复合主要心脑血管不良事件(MACCE)发生率为15.7%,TLR为12.5%。这个结果优于早期的ARTSⅠ的结果,CABG组MACCE率和TLR分别为14.6%和4.6%。而Cypher支架组的预后包括死亡、心梗和脑血管病,都明显低于CABG组。

   糖尿病患者对血管损伤的反应特点是内膜的过度增生,这也提出了挑战,因此需要更多的临床研究。基于这个原因,我们等待着一些临床试验的结果,如,由美国国立卫生研究院资助的CARDIA试验和FREEDOM试验等。尽管如此,仔细分析糖尿病患者使用药物洗脱支架中,比较Cypher支架和紫杉醇支架的头对头研究的结果显示,使用Cypher支架可以明显地降低再狭窄率和晚期管腔丢失。

   来自意大利米兰的AntonioColombo教授认为,尽管糖尿病患者必须要长期服用两种抗血小板药物,同时还需考虑很可能再次接受PCI治疗的现实,但他仍然会给糖尿病患者置入药物洗脱支架(Cypher)。(ESC2005年会特刊)（四川大学华西医院心内科　黄德嘉）