2006年高血压临床进展回顾与展望(下篇)

北京大学人民医院心内科　　孙宁玲

　　英国指南引发β受体阻滞剂之争

　　如何应用、何时应用及适应人群成议论热点

　　(上接2月1日C8版)

　　2005年Lancet杂志Lindholm等报道的荟萃分析结果显示,β受体阻滞剂在与活性药物的对比中可使脑卒中危险增加16%。据此,2006年英国高血压指南将β受体阻滞剂由一线治疗降至四线,由此引出了国内外学者对β受体阻滞剂临床应用的讨论。β受体阻滞剂应如何使用,何时使用及适应人群一时间成为大家议论的热点。回顾2006年英国NICE指南,实际已提出应用β受体阻滞剂的诸多要点。

　　NICE指南对β受体阻滞剂应用的精辟阐述提示,临床应用β受体阻滞剂应有特定的人群,且在不同心血管疾病防治阶段的使用应有所不同。对于β受体阻滞剂应用的争论,目前应当结束。现在已经不是该不该应用,而是如何合理应用β受体阻滞剂的问题。我们可以清楚地看到,在当今心血管疾病治疗中已极少使用单药,绝大多数都是采用联合治疗方案。在冠心病患者中,β受体阻滞剂联合钙通道阻滞剂(CCB)是一种较好的联合;在心衰患者中β受体阻滞剂联合血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)均为指南推荐;对于老年高血压及合并糖尿病的患者在没有特殊适应证时不建议首选β受体阻滞剂;但对高交感张力、无糖尿病倾向的年轻高血压患者推荐使用β受体阻滞剂,当然尽可能选择脂溶性高的美托洛尔或长效的比索洛尔以及兼α效应的卡维地洛等新型β受体阻滞剂,这些新制剂副作用小,心脏保护的循证医学证据明确。

　　抗高血压药物(β受体阻滞剂与利尿剂)对糖脂代谢的影响,也是2006年关注的热点。Houston指出:噻嗪类利尿剂治疗期间血糖升高与所用利尿剂的剂量和服药时间有关,其对血糖的影响是持续性的。长期使用利尿剂或β受体阻滞剂治疗可能会出现糖耐量下降并触发明显的糖尿病。服用β受体阻滞剂及利尿剂的妇女新发糖尿病的危险增加4倍。ALLHAT研究提示,与氨氯地平或赖诺普利比较,服用氯噻酮者新发糖尿病的比例最高。合并1型糖尿病的高血压患者服用利尿剂后病死率明显增加,出现蛋白尿的患者服噻嗪类降压药可使病死率增加4~10倍。药物所致的高血糖可预示急性心梗的发生,空腹血糖每增高10%,心梗危险增高21.7%。

　　噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂所致的新发糖尿病所带来的危险与已患糖尿病者相同,但这种危险须经10~15年之久才显现。而ACEI、ARB、CCB或β/α阻滞剂则可降低此种危险。ASH会议强调,85%的高血压患者易发生糖尿病。所以在没有特殊适应证时一线药物不宜选用利尿剂和β受体阻滞剂。噻嗪类利尿剂应与ACEI或ARB联合应用,以缓解可能发生的不良代谢效应。

　　英国NICE指南中β受体阻滞剂应用要点

　　●不再作为高血压首选治疗用药。

　　●可考虑用于不能耐受ACEI和ARB的年轻患者、妊娠妇女以及有交感神经活性增加证据的高血压患者。

　　●如需加用第2种药物,应选择CCB而不是噻嗪类利尿剂,以降低患者新发糖尿病的危险。

　　●替换药物时必需逐步减量。

　　●如患者有强制适应证(伴发有症状的心绞痛或有心肌梗死病史等),则通常不必更换其他药物。