糖尿病合并肺结核

　　糖尿病病人中结核病患病率要比非糖尿病人群高3～6 倍,糖尿病控制不良者结核病发病率比控制良好者高约3 倍。活动性结核病又可加重糖尿病,诱发各种并发症。因此,两病并发一直是被关注的重要课题。

1 　流行病学现状

111 　结核病疫情　结核病是严重危害人类健康的传染病,是各种传染病中的第一杀手。据统计,全球有1/ 3 人口已感染了结核菌,现有活动性肺结核2 000万例,且每年新发病例达800 万例。2000 年,全国结核病流行病学抽样调查结果显示,我国结核病疫情仍很严重。流行的特点是高感染率、高患病率、高耐药率、高病死率、低递降率、农村疫情高于城市。我国感染结核菌的人数达515 亿,现有活动性肺结核病人450 万,痰涂片检查阳性肺结核病人150 万,痰结核杆菌检查阳性肺结核病人200 万,每年死于结核病者达13 万人,为其他传染病死亡人数总和的2 倍。

112 　糖尿病的流行情况　许多资料表明,糖尿病的发病率呈增长趋势。1992 年,全球约有糖尿病病人2 亿;美1950 年糖尿病病人为120 万,1990 年增加至800 万;印度1990 年有1 500万,到2000 年增至3 500万。我国1994 年有糖尿病人1 200 万,现有2 000万,患病率约1 %～2 % ,在大城市则更高,北京已接近4 % ,60～70 岁年龄组糖尿病患病率高达10 %左右。随着人口老龄化,肥胖人群增多,生活方式的变化,糖尿病病人将会继续增多。

113 　糖尿病并发结核病的情况　1995 年, Kim等[1 ]对糖尿病8 015例进行了2 年随访,发现肺结核的年发病率为1 061/ 10 万人,而非糖尿病人群则为306/ 10 万人,说明糖尿病是结核病的易感者。我国两病并发率为16 %～24 %。糖尿病并发肺结核中,有70 %～80 %是以糖尿病先于肺结核,其次为同时发现和糖尿病继发于肺结核。J awad [2 ] 发现1612 %～3710 %的活动性肺结核病人口服葡萄糖耐量试验显示糖耐量异常,经抗结核治疗后,多数可恢复正常。提示活动性肺结核可影响机体的糖代谢。

2 　糖尿病并发结核病的机制

211 　糖尿病对肺结核的影响　糖尿病病人易发生肺结核,或加重结核病。其主要原因为: (1) 糖、蛋白、脂肪代谢紊乱,营养不良,抗体减少,细胞免疫功能降低,巨噬细胞功能减退,使结核感染者易发病,亦可使结核病恶化; (2) 血糖及组织内含糖高,为结核菌的生长繁殖提供有利条件; (3) 脂肪代谢紊乱,脂肪分解三酰甘油增多,后者有利于结核菌生长繁殖,高胆固醇也可刺激结核菌生长; (4) 代谢紊乱导致肝功能受损,转化维生素A 功能障碍,使维生素A 缺乏,引起呼吸道黏膜抵抗力降低,容易发生结核感染; (5) 糖尿病酮中毒可影响组织抵抗力减退,也有利于结核菌的繁殖[3 ] 。

212 　肺结核对糖尿病的影响　肺结核主要影响糖尿病人的糖代谢,从而使隐性糖尿病发展为临床糖尿病、加重糖尿病或诱发酮症酸中毒等,可能与下列因素有关: (1) 肺结核所致发热等中毒症状可影响胰腺功能调节障碍,胰岛素受体功能降低,影响胰岛分泌功能; (2) 结核病人胰岛形态和组织化学有变化,胰岛损害程度与结核损害的程度成正比。尸检发现,胰岛周围硬化,胰岛细胞营养不良和萎缩,使碳水化合物代谢障碍。(3) 某些抗结核药物如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等对糖代谢或降糖药有一定影响。

3 　两病并存时肺结核的临床特点糖尿病并发肺结核好发年龄在40～60 岁,作者统计40 岁以上者占87114 %。两病并存时的肺结核起病较急,且进展快,与肺炎或肺化脓症相似。约84 %的病人有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等,多为浸润型肺结核[3 ] 。与单纯肺结核比较,有病变广泛、渗出、干酪病灶多、空洞多、排菌多、病灶播散多、复治病例多等特点。值得注意的是,有16 %～20 %的病例可发生于非结核病好发部位,如上叶前段、中叶(舌叶)或下叶。因此,常需与各种病原所致的肺部感染相鉴别[4 ] 。

4 　诊　断

411 　糖尿