糖尿病酮症酸中毒35 例的救治

关键词：糖尿病

摘要　目的:探讨糖尿病酮症酸中毒的救治方法。方法:采用双通道输液,输液总量按原体重10%计算。先输0.9%氯化钠溶液,后输5%葡萄糖化钠溶液或5%葡萄糖溶液。同时应用小剂量胰岛素持续静滴(<6u/h)。结果:多数病例经积极治疗后病情好转,4～6时后血糖明显下降,酸中毒改善。治愈好转率为77%(27/35),病死率为23%(8/35)。结论:早期采用合理的治疗措施和严密的监测是抢救成功、降低病死率的关键。

　　关键词　糖尿病　酮症酸中毒

　　糖尿病酮症酸中毒(DKA),是由于体内胰岛素缺乏或胰岛素作用不足,胰岛素反调节激素增加,引起糖和脂肪代谢紊乱,并以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要特征的临床综合征,是糖尿病常见的急性并发症之一。文献(1)报道病死率大约5%,但老年人中高达43%。对其早期采用合理的治疗措施及严密的监测是抢救成功、降低病死率的关键。我院1991年至2001年间共收治DKA35例,现将救治体会报告如下。

临床资料

1.一般资料　35例DKA均符合WTO糖尿病诊断及分类标准,且尿酮超过(+),二氧化碳结合力<20mmol/L。其中男性15例,女性20例;年龄14～70岁,平均41岁。Ⅰ型　糖尿病10例,Ⅱ型糖尿病25例。31例有糖尿病病史。病程6个月～15年,有4例过去未发现有糖尿病,以DKA为首发症状。

2.诱因　所有DAK均有诱因所致。其中感染20例,擅自停用降糖药及改用中药者6例,脑卒中3例,饮食不当、劳累、手术各2例。

3.临床表现　原有糖尿病症状加重者26例,消化道症状者20例,脱水表现者18例,严重酸中毒14例,循环衰竭者6例,意识改变、呼吸深大者9例,急性胃粘膜病变6例,脑卒中3例。

4.治疗方法　采用双通道输液,输液总量按原体重10%计算。先补0.9%氯化钠液。开始500ml/h,共4小时,其后4小时则为250ml/h,所剩液体24小时内输完。当血糖降至14mmol/L时,须及时换用5%葡萄糖氯化钠液或5%葡萄糖液。心、肾功能不全者输液量和速度酌减。同时用小剂量胰岛素持续静脉滴注(<6u/h),直至血糖维持在10mmol/L左右,尿酮消失才改为皮下注射。同时严密监测生命体征,定时测血糖、尿糖、尿酮、电解质、二氧化碳结合力、血尿素氮和记录出入量等。

结　　果
　　本组多数经积极治疗后病情好转,4～6小时后血糖明显下降,酸中毒改善,2～4天后胰岛素改为皮下注射。病情最重者静脉输液并滴注胰岛素10天后病情缓解。本组治愈好转27例(77%),死亡8例(23%):脑卒中3例均死亡。重度衰竭2例,严重感染2例,肝硬化腹水1例。

讨　　论

　　DKA救治必须注意以下四个方面:①快速扩溶,稳定循环,保持足够尿量。②合理补充胰岛素,纠正高血糖症和高血酮症。③补钾,防止低血钾症。④及时消除引起DAK的诱因及并发症。具体措施如下:1.补液:静脉补液可较快地改善循环血容量并促进组织灌流,有效发挥胰岛素的生物效应,因此,输液是抢救DKA极其重要的措施。补液总量按体重的10%估算,第1天补液总量不超过4～6L为宜,严重脱水病人可补至6～8L。补液速度按先快后慢的原则进行,先补0.9%氯化钠液,开始500ml/h,共4小时,其后4小时则为250ml/h,所剩液体24小时内补完。当血糖降至14mmol/L,应给予5%葡萄糖生理盐水或5%葡萄糖水,防止发生低血糖。若血钠>160mmol/L或血浆有效渗透压>320mOsm/L,可开始补充低渗液,每小时滴入30～400ml,输液4小时后仍无尿者可静脉给予速尿40mg。2.胰岛素:胰岛素的应用是DKA治疗中的关键,其作用不仅是降低血糖,更重要是逆转酮症。大量基础研究和临床实践证明,小剂量[0.1u/(kg·h)]胰岛素持续静脉点滴具有简便、有效、安全、较少引起脑水肿和低血糖及低血钾等优点,且血清胰岛素浓度可恒定达到100～200u/L,此浓度足以饱和胰岛素受体,可使胰岛素达到最大作用效果,再增加剂量则收益甚小(2,3)。血糖浓度>13.9mmol/L时,胰岛素首次负荷量予以10～20u静脉推注,以后按4～6u/h滴注。每2小时后复查血糖,根据血糖水平调整RI用量。直至血糖维持在10mmol/L左右,尿酮消失才改为皮下注射。血糖居高不下,提示对胰岛素不敏感,应及时加量;若下降又复升高,提示胰岛素减量太快或病因治疗不当或不彻底;同时应注意及时发现低血糖。另外有些患者因肾功能损害而阈值增高,尿糖、尿酮可减少,甚至阴性,这时决不可误认为病情好转而减少胰岛素用量,应同时监测血糖、血酮,可避免误诊误治。3.补钾:DKA病人体内有不同程度的缺钾,平均丢失3～5mmol/kg体重,但由于失水量大于失盐量,故治疗前血钾水平不能真实反映体内缺钾程度。即使血钾正常,只要尿量不少于30ml/h,也应当立即补钾,以防止纠正酸中毒后血钾水平迅速下降,引起心跳骤停。补应在严密监测下进行,24小时可静脉补入氯化钾总量6～8g。为补充细胞内缺钾,病情恢复后应继续口服钾盐1周。4.纠正酸中毒:DKA的酸中毒主要由于酮体生成过多所致。一旦补充胰岛素和输液后,酸中毒自然缓解(4,5)。盲目补碱会加重组织缺氧、低血钾、脑功能障碍(2)。因此,除非患者处于昏迷状态、血压不稳定、血pH<7.1一般不必急于补碱。本组有12例严重酸中毒,二氧化碳结合力<12mmol/L,才给予补碱。其余经胰岛素治疗和补液后酸中毒自然纠正。5.消除诱因　治疗各种并发症:感染是DKA最常见的诱因,亦可继发于本症。DKA合并感染时,体温及白细胞计数可不高,因此,不能以有无发热或血象改变来判断,应积极处理。心肌梗死是DKA患者的主要死亡原因之一。特别是老年人,发生急性心肌梗死时不典型,应注意观察,并做心电图监护及心肌酶谱测定。肾功能衰竭是本症主要死因之一,与原来有无肾脏病变、失水和休克程度等有密切关系,应强调早期发现,早期治疗。
参考文献

1.俞森洋.急重病监护治疗学[M].北京:北京医科大学协和医科大学联合出版社,1996,378～379.

2.何戎华.糖尿病现代诊疗[M].南京:江苏科学技术出版社,2000,146∶148.

3.陈灏珠.实用内科学[M].第11版.北京:人民卫生出版社,2001,975.

4.童南伟,赵铁耘,梁荩忠.糖尿病酮症酸中毒与多器官功能衰竭[J].新医学,1994,25(6)∶295～296.

5.朱禧星.有关糖尿病危重症的几个问题[J].内科急危重症杂志,1996,2(2)∶49～50.