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李双明梁一鸣陈伟新2006-5-2811:57:51《广东医学院学报》2003年9月第21卷第3期
关键词：鼻饲补液
摘 要 目的：本文采用鼻饲补液配合静脉补液，治疗颅脑损伤后并发的高钠血症、高糖高渗综合征。方法：6例患者诊断明确后，采用胃管鼻饲白开水结合静脉补液治疗，1/3总液量经鼻饲注入，酌情以白开水100～200mL每1～2h1次。结果：经2～4d治疗，6例患者高钠、高糖、高渗状态都有明显改善。结论：本文认为颅脑损伤患者早期就要警惕高钠血症、高糖高渗综合征的发生，鼻饲补液治疗高钠血症、高糖高渗综合征安全有效。
关键词 颅脑损伤；高钠血症；高糖高渗综合征；输液疗法
严重脑损害，特别是重型颅脑损伤后、高血压性脑出血（Ⅲ~Ⅳ期），易并发高钠血症、高糖血症和高渗状态。如果控制不佳，可导致非酮性高糖高渗综合征（HyperglycemicHyperosmolayNonketoicSymdrome，HHNS）的发生。HHNS病情复杂，国内外文献报道病死率高达40%~70%［1］。近一年来，我们试用每天鼻饲补液加静脉补液，治疗颅脑损伤后并发的高钠血症、高糖高渗综合征，获得一定效果，现报道如下。
1 临床资料
本组6例，为2001年10月~2002年12月住院病人，其中男性5例，女性1例。平均年龄（48±160）岁。既往无糖尿病史或家族史5例，糖尿病家族史1例。入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）4~7分，平均(5.2±1.8)分。6例均合并高钠血症、高糖血症和高渗状态，其中可诊断HHNS者2例（HHNS根据朱禧星的诊断标准［2］）。出现以上并发症前的诊断：高血压致丘脑出血并破入脑室2例，其中1例行侧脑室穿刺外引流术，1例行去骨瓣减压血肿清除术；高血压致基底节去脑出血并破入脑室1例，行去骨瓣减压血肿清除术；蛛网膜下腔出血（疑动脉瘤破裂）1例，保守治疗；颅脑外伤致脑挫裂伤出血2例，均行去骨瓣减压血肿清除术。出现以上并发症前的治疗中均有使用大剂量甘露醇、激素（地塞米松或甲基强的松龙）。高钠血症、高糖高渗综合征出现时间为入院或术后的2~5d（平均3.7±1.0d）。
2 治疗方法
高钠血症、高糖血症和高渗状态一旦出现，采用胃管鼻饲补液配合静脉液治疗。记24h出入液量。为了对抗脑水肿反应，每日补液总量一般控制在2500mL，其中含盐液体不超过500mL［3］。其中1/3总液量经鼻饲注入，酌情以白开水100～200mL每1～2h1次。如合并消化道出血，则予4~6℃冷开水。另2/3液体静脉补给，补充晶体液的同时，酌情给予血浆、白蛋白等胶体液。每2h监测血糖，当血糖≥12.0mmol/L时需调节胰岛素使血糖在正常偏高水平。其他如甘露醇、激素、抗感染、止血、防治消化道溃疡、脑神经营养等措施继续实施。每日或隔日晨取静脉血，检测电解质、肾功能、血糖、血浆渗透压。
3 结果
经2～4d治疗，治疗前后主要生化指标变化见表1。6例患者高钠、高糖、高渗状态都有改善，与治疗前相比均有显著性差异（P＜0.05）。尤其血浆渗透压均恢复正常水平（303.2±13.2)mosm/L。无1例发生心衰、肺水肿或溶血反应。最终3例（50%）恢复良好，神志清醒。3例（50%）死亡，分别死于严重肺部感染1例，原发颅脑损伤1例，家属放弃继续治疗1例。表1 治疗前后主要生化指标变化(略)
4 讨论
严重颅脑损伤或出血手术后常发生水、电解质平衡紊乱。临床研究发现［4］，对于颅脑损伤患者，高血糖与预后不良有关，严重高血钠可以导致心肺肾等并发症及神经功能紊乱。高血钠和高血糖形成血浆高渗状态，引起神经细胞脱水，加重神经系统症状及意识障碍。高钠血症和高糖高渗综合征的常见病因包括：严重脑伤和/或开颅术后机体应激状态、中枢性高热；下丘脑功能紊乱引起水、盐、糖代谢紊乱和内分泌失调；医源性因素，如大量应用脱水及长期应用激素，限制液体输入，或过多输入高渗液等。HHNS国内外报道死亡率均较高，可达40%~70%。本组资料中，高钠血症、高糖高渗综合征出现时间为入院或术后的2~5d（平均3.7d±1.0d），与国内文献报道一致［1、5］。因此对颅脑损伤患者（尤其大剂量应用脱水剂、激素者）早期就要警惕高钠血症、高糖高渗综合征的发生。
脑损害后高钠血症、高糖高渗综合征6例鼻饲补液疗效观察治疗HHNS，传统方法采取停用一切诱发HHNS的药物，小剂量持续胰岛素降血糖，密切观察血糖及血生化的变化，在12~24h内使血糖降至14.0mmol/L左右。通过尽快大量补液，快速静脉滴注低渗及等渗盐水，在12~48h内纠正脱水及休克。但仍存在一定弊端。大剂量低渗液可使渗透压下降过快，易引起脑水肿、肺水肿、溶血和延迟休克纠正；大剂量补充等渗生理盐水有可能诱发高氯性酸中毒，并易致心衰及心律失常。
近年来，消化道补液结合静脉补液治疗高渗综合征受到重视。经胃肠道补水，水分在胃肠道自然吸收，使血容量得到有效补充，并可避免单纯静脉补液的不良影响。其机制可能是［6］：①HHNS丢失的体液成分，一半来自细胞内液，补充细胞内液需要游离水，而应用等渗氯化钠不能提供游离水。胃肠内补液，尤其是给予白开水，能提供足够的游离水，有利于细胞内脱水的纠正。②HHNS时由于细胞内脱水、血糖和电解质代谢紊乱、缺氧和氧自由基的作用，细胞脆性增加。若此时快速滴入低渗氯化钠溶液，容易继发性脑水肿，且有溶血危险。如用胃肠道内补液，既能提供游离水，补充细胞内失水，较快地纠正血浆高渗状态，又可避免继发性脑水肿、溶血反应的发生。同时还可通过鼻饲供给必要的营养物质和要素饮食。
本组资料中，6例患者在实行鼻饲补水加静脉补液2～4d后，高糖、高钠、高渗状态均明显改善，血浆渗透压均恢复正常，并无造成心衰、颅内高压及肺水肿，达到了治疗目的。HHNS起病隐匿，死亡率高，尤其颅脑损伤病人原有的神智障碍容易掩盖病情发展。因此早期诊断，合理治疗是关键。本组资料中恢复良好的3例均为早期发现高钠、高糖、高渗状态后早期治疗，及时纠正水、电解质平衡失调，阻止HHNS形成，稳定了内环境，为进一步治疗提供了时机。我们的体会是：①颅脑损伤患者早期就要警惕高钠血症、高糖高渗综合征的发生。应及时监测电解质、肾功能、血糖和血浆渗透压。②鼻饲白开水配合静脉补液是治疗高钠血症、高糖高渗综合征的有效措施。③不必完全停止使用甘露醇和激素。
总之，胃管鼻饲补液的使用可减少静脉补液量，避免静脉补液不当引起的危险。鼻饲补液配合静脉补液治疗高钠血症、高糖高渗综合征不失为一种科学、安全、经济、有效、简便的好方法。本组病例尚少，补液方案尚待进一步完善。
参考文献
［1］张健，单洪有，高觉民,等.老年神经外科疾病并发高渗非酮症型糖尿病昏迷原因分析［J］.安徽医学，2001，22（6）：22.
［2］陈灏珠主编.实用内科学［M］.第11版，北京：人民卫生出版社，2001.977.
［3］王忠诚主编.神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2001.301.
［4］BhallaA,WolfeCD,RuddAG.Managementofacutephysiologicalparametersafterstroke［J］.QJM,2001,94(3):167.
［5］单爱军，蔡坤浩，陈东,等.脑损害昏迷患者并发高渗性糖尿病昏迷、高钠血症的快速治疗［J］.中华神经外科杂志，2000，16（2）：132.
［6］吴洪德.胃肠内补液治疗非酮症性高血糖高渗性糖尿病昏迷20例［J］.实用医学杂志，2000，16（12）：1007.
（广州市红十字会医院神经外科，广东广州510220）
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